- Trang Chủ
- Tài Liệu Phổ Thông
- TCNCYH 26 (6) - 2003
B−íc ®Çu nghiªn cøu test kÝch thÝch víi Metacholin trong chÈn ®o¸n sím c¬n Hen phÕ qu.n
NguyÔn ThÞ V©n §¹i häc Y Hµ Néi Mét sè lín bÖnh nh©n trong nghiªn cøu nµy (81%) cã gi.m ®i mét c¸ch cã ý nghÜa l−u l−îng còng nh− thÓ tÝch cña ph
Xem mẫu
- TCNCYH 26 (6) - 2003
B−íc ®Çu nghiªn cøu test kÝch thÝch víi Metacholin
trong chÈn ®o¸n sím c¬n Hen phÕ qu¶n
NguyÔn ThÞ V©n
§¹i häc Y Hµ Néi
Mét sè lín bÖnh nh©n trong nghiªn cøu nµy (81%) cã gi¶m ®i mét c¸ch cã ý nghÜa l−u
l−îng còng nh− thÓ tÝch cña phæi trong ®ã l−u l−îng gi¶m nhiÒu h¬n khi chóng t«i tiÕn
hµnh test kÝch thÝch phÕ qu¶n kh«ng ®Æc hiÖu víi Metacholin. §©y lµ mét ph−¬ng ph¸p
®−îc sö dông phæ biÕn trªn thÕ giíi trong viÖc chÈn ®o¸n hiÖn t−îng t¨ng tÝnh ph¶n øng
phÕ qu¶n ë nh÷ng bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu Hen tiÒm tµng. Sù t×m kiÕm t¨ng tÝnh ph¶n øng
phÕ qu¶n kh«ng ®Æc hiÖu b»ng Metacholin lµ mét kü thuËt ®−îc sö dông th−êng xuyªn, kü
thuËt nµy cã gi¸ trÞ ©m tÝnh chÝnh x¸c cao. Test ©m tÝnh cung cÊp mét gi¸ trÞ tèt cho viÖc
lo¹i trõ Hen phÕ qu¶n giai ®o¹n ®Çu. ViÖc sö dông test Metacholin ®Ó ph¸t hiÖn sím hiÖn
t−îng co th¾t phÕ qu¶n, ®¶m b¶o sù an toµn, tiÖn lîi, cho ®é nh¹y cao vµ ph−¬ng tiÖn sö
dông phï hîp víi ®iÒu kiÖn kinh tÕ cña n−íc ta.
I. §Æt vÊn ®Ò ®×nh thªm vµo ®ã l¹i cã test kÝch thÝch
Test kÝch thÝch (Test provocation) lµ mét Metacholin d−¬ng tÝnh ®Òu ®−îc ®−a vµo
thö nghiÖm t¹o l¹i bÖnh [1]. §©y lµ mét kü ch−¬ng tr×nh qu¶n lý vµ phßng c¬n hen
thuËt ®· cã tõ l©u. Ban ®Çu ng−êi ta sö mét c¸ch chÆt chÏ [1, 3]. Kü thuËt nµy
dông dÞ nguyªn ®Æc hiÖu khi tiÕn hµnh test kh«ng yªu cÇu c¸c m¸y mãc phøc t¹p ®¾t
nµy v× vËy ®· g©y ra nhiÒu nguy hiÓm cho tiÒn mµ chØ dïng mét m¸y gän nhá x¸ch
bÖnh nh©n. MÆt kh¸c viÖc sö dông dÞ tay rÊt tiÖn lîi trong viÖc chÈn ®o¸n c¬n
nguyªn ®Æc hiÖu ®ßi hái mét qu¸ tr×nh s¶n HPQ sím t¹i céng ®ång.
xuÊt tèn kÐm, phøc t¹p. §Ó kh¾c phôc Trong viÖc ®iÒu trÞ phßng vµ qu¶n lý c¬n
nh÷ng nh−îc ®iÓm nµy hiÖn nay ng−êi ta hen phÕ qu¶n hiÖn nay cßn gÆp nhiÒu khã
®· sö dông Metacholin ®Ó tiÕn hµnh test kh¨n. PhÇn lín bÖnh nh©n ®Õn c¸c c¬ së
kÝch thÝch kh«ng ®Æc hiÖu. Metacholin lµ ®iÒu trÞ ®Òu trong t×nh tr¹ng khã thë nÆng,
mét dÉn xuÊt cña acÐtylcholine nã cã thÓ viÖc c¾t c¬n rÊt khã, tû lÖ tö vong cao. V×
g©y ra mét c¬n co th¾t phÕ qu¶n khi ®−îc vËy chóng t«i tiÕn hµnh ®Ò tµi nµy nh»m
khÝ dung [2]. Nã gióp cho viÖc chÈn ®o¸n c¸c môc ®Ých: “Ph¸t hiÖn sím c¬n hen phÕ
sím c¬n hen phÕ qu¶n. T¹i c¸c n−íc trªn qu¶n kh«ng ®iÓn h×nh”.
thÕ giíi nhÊt lµ céng hoµ Ph¸p kü thuËt
II. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p
nµy ®· lµ mét xÐt nghiÖm th−êng quy ®èi
nghiªn cøu
víi c¸c bÖnh nh©n hen giai ®o¹n ®Çu khi
1. §èi t−îng nghiªn cøu:
triÖu chøng ch−a râ rµng vµ víi nh÷ng vËn
26 bÖnh nh©n ®Õn kh¸m vµ tiÕn hµnh
®éng viªn thÓ thao cã t¨ng tÝnh ph¶n øng
nghiªn cøu t¹i phßng th¨m dß chøc n¨ng
phÕ qu¶n (tiÒn hen) nh»m cho phÐp hä
h« hÊp BÖnh viÖn Cochin - Paris - Céng
®−îc dïng kÝch thÝch β2 trong thi ®Êu. T¹i
hoµ Ph¸p trong thêi gian tõ 2001- 2002.
Ph¸p nÕu ng−êi bÖnh ch−a cã c¬n khã thë
râ nh−ng cã tiÒn sö dÞ øng b¶n th©n vµ gia
51
- TCNCYH 26 (6) - 2003
Tiªu chuÈn chän lùa bÖnh nh©n nh− ®ã lµ VEMS (thÓ tÝch thë ra tèi ®a /gi©y) [1,
sau: 2].
+ Cã c¬n ho kÐo dµi h¬n 1 th¸ng mÆc 2.2. Test kÝch thÝch (test provocation):
dï ch−a cã c¬n khã thë. + Nguyªn t¾c tiÕn hµnh:
+ Cã tiÒn sö dÞ øng b¶n th©n còng nh− §o VEMS mçi lÇn víi liÒu t¨ng dÇn cña
gia ®×nh râ nh− mµy ®ay, viªm mòi dÞ øng chÊt kÝch thÝch. Acetylcholin hoÆc c¸c dÉn
hoÆc dÞ øng thøc ¨n. chÊt cña nã (Carbacholine, Metacholine).
+ Tuæi tõ 15 - 25 tuæi. Trong nghiªn cøu nµy chóng t«i sö dông
+ Kh«ng dïng c¸c thuèc sau ®©y tr−íc Metacholine. Sau khi tæng hîp acetylcholin
khi tiÕn hµnh lµm test: ®−îc l−u tr÷ trong c¸c nang cã ®−êng kÝnh
• KÝch thÝch Bªta 2 (12h tr−íc ®ã). kho¶ng 300-600 A° ë ngän d©y cholinergic
d−íi thÓ phøc hîp kh«ng cã ho¹t tÝnh. D−íi
• Kh¸ng Cholin (12h tr−íc ®ã).
t¸c dông cña c¸c xung ®ét thÇn kinh vµ
• Nhãm Xanthin (12h tr−íc ®ã hoÆc cña ion Ca++ , chóng ®−îc gi¶i phãng ra
24h ®èi víi lo¹i chËm). d−íi d¹ng tù do ®ãng vai trß nh− mét chÊt
• Kh¸ng Histamin (5 ngµy tr−íc ®ã). trung gian ho¸ häc cã t¸c dông lµm chËm
+ Kh«ng tiÕn hµnh lµm test nÕu bÖnh nhÞp tim, h¹ huyÕt ¸p, t¨ng nhu ®éng ruét,
nh©n ®ang ®iÒu trÞ corticoides theo ®−êng co th¾t phÕ qu¶n g©y ra c¬n hen, co th¾t
uèng hoÆc ®ang dïng c¸c thuèc øc chÕ ®ång tö, t¨ng tiÕt dÞch ë niªm m¹c phÕ
Bªta (Bªtabloquant). qu¶n. Ng−êi ta sö dông Metacholin ®Ó tiÕn
hµnh test kÝch thÝch t¹o l¹i bÖnh (t¹o l¹i
+ CÇn chê ®îi bÖnh nh©n trong c¸c
c¬n hen phÕ qu¶n) trong chÈn ®o¸n sím
tr−êng hîp sau ®©y:
c¬n hen v× chóng bÒn v÷ng h¬n
• NhiÔm trïng ®−êng h« hÊp míi ®©y
acetylcholin, Ýt chÞu t¸c dông cña
(Ýt nhÊt sau 6 tuÇn) .
cholinesterase nªn t¸c dông kÐo dµi vµ
• Míi thö test da víi dÞ nguyªn 1 tuÇn. m¹nh h¬n.
• BÖnh nh©n võa lao ®éng g¾ng søc + §o ®¸p øng: Ng−êi ta x¸c ®Þnh liÒu
nhiÒu tr−íc ®ã (chê Ýt nhÊt sau 2h). hoÆc nång ®é cña yÕu tè kÝch thÝch g©y
• Ngõng hót thuèc l¸ 12h tr−íc ®ã. gi¶m VEMS 20% so víi gi¸ trÞ lý thuyÕt
+ CÇn chuÈn bÞ c¸c thuèc d·n phÕ qu¶n (PD20).
®Ó tiÕn hµnh lµm test d·n phÕ qu¶n sau + C¸ch lµm: Sö dông m¸y FDC 88
khi test víi Metacholin d−¬ng tÝnh. Medifrom.
2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: • §o VEMS trªn m¸y ®o phÕ l−u ®Ó
2.1. PhÐp ®o phÕ l−u ®−îc kÕt qu¶ thùc sù hay kÕt qu¶ ban ®Çu
(pneumotachography) lµ phÐp ®o l−u cña bÖnh nh©n.
l−îng dßng thë, cã thÓ ghi thµnh ®å thÞ. • LÊy Metacholin 2% (2ml) vµo b×nh
Sau c¸c ®éng t¸c hÝt vµo, thë ra g¾ng søc khÝ dung.
ng−êi ta cã thÓ ®o ®−îc l−u l−îng vµ c¸c • Cho bÖnh nh©n thë ra vµo b×nh khÝ
thÓ tÝch khÝ cña phæi. Trong ®ã th«ng sè dung råi hÝt thËt s©u. Mçi lÇn c¸ch nhau tõ
quan träng nhÊt dïng trong test kÝch thÝch 1- 2 phót. LiÒu dïng theo thø tù:
52
- TCNCYH 26 (6) - 2003
- LÇn ®Çu tiªn kh«ng cã Metacholin 2.3. Test phôc håi (test rÐversibilitÐ)
(thay b»ng Nacl 0,9%). * Môc ®Ých:
- 100 µg Metacholin sau ®ã 10 phót ®o + TiÕn hµnh sau test kÝch thÝch d−¬ng
VEMS. tÝnh ®Ó tr¶ l¹i th«ng khÝ b×nh th−êng cho
- 200 µg Metacholin sau ®ã 10 phót ®o ng−êi ®−îc lµm test.
VEMS. + X¸c ®Þnh ch¾c ch¾n sù cã mÆt cña
- 400 µg Metacholin sau ®ã 10 phót ®o t¨ng tÝnh ph¶n øng phÕ qu¶n.
VEMS. + Gióp cho viÖc lùa chän ®iÒu trÞ:
Tæng sè ®−îc phÐp ®−îc dïng lµ 3100 - KiÓm tra hiÖu lùc cña thuèc d·n
µg . phÕ qu¶n.
Trong qu¸ tr×nh ®o VEMS ng−êi ta ®Òu - §¸nh gi¸ lîi Ých cña ®iÒu trÞ
so s¸nh víi kÕt qu¶ cña VEMS thùc sù cña corticoides khÝ dung trong thêi gian dµi.
bÖnh nh©n ë lÇn ®o ®Çu tiªn khi ch−a cã * Nguyªn t¾c: Sau khi test kÝch thÝch
Metacholin. NÕu VEMS cña lÇn ®o nµo d−¬ng tÝnh cho bÖnh nh©n khÝ dung víi liÒu
gi¶m tõ 20% trë lªn th× ph¶n øng d−¬ng t¨ng dÇn cña thuèc d·n phÕ qu¶n (kÝch
tÝnh ë ®ã. thÝch β2). Chóng ta thu ®−îc sù t¨ng dÇn
+ ChØ ®Þnh lµm test kÝch thÝch víi cña VEMS.
Metacholin: * §o ®¸p øng: Ng−êi ta nhËn thÊy r»ng
• Ng−êi cã tiÒn sö dÞ øng nh−ng ch−a sù ®¶o ng−îc hoµn toµn hoÆc tõng phÇn
cã c¬n hen râ chØ cã ho kÐo dµi trªn 3 hiÖn t−îng t¾c nghÏn phÕ qu¶n sau khi khi
tuÇn, cã c¶m gi¸c khã chÞu trong ®−êng dïng β2 adrenergique hoÆc
thë khi thay ®æi thêi tiÕt. anticholinergique ®−îc x¸c ®Þnh bëi t¨ng
• Ng−êi bÖnh nh©n cã kÕt qu¶ th¨m VEMS ≥ 12% so víi gi¸ trÞ lý thuyÕt vµ ≥
dß chøc n¨ng phæi gi¶m so víi gi¸ trÞ lý 200 ml so víi gi¸ trÞ tuyÖt ®èi ban ®»u (c¸c
thuyÕt mµ ch−a cã dÊu hiÖu l©m sµng vÒ gi¸ trÞ DEP, DEMM 25-75% cña CVF còng
hen. ®−îc tÝnh ®Õn nh− VEMS).
+ §¸nh gi¸: III. KÕt qu¶
Chóng t«i chän 3 th«ng sè chøc n¨ng
NÕu d−¬ng tÝnh cã nghÜa lµ :
h« hÊp ®Ó kh¶o s¸t ®ã lµ: VEMS, DEP,
• BÖnh nh©n cã t¨ng tÝnh ph¶n øng
CVF.
phÕ qu¶n (hyperreactibilitÐ bronchique).
• Kh¼ng ®Þnh dÊu hiÖu tiÒn hen (nÕu
tiÒn sö kh«ng râ).
B¶ng 1: Tû lÖ % bÖnh nh©n cã sôt ≥ 12% so víi gi¸ trÞ lý thuyÕt vµ ≥ 200ml so víi gi¸
trÞ ban ®Çu cña VEMS, DEP, CVF sau dïng Metacholin.
C¸c th«ng sè Sè bÖnh nh©n cã gi¶m CNHH % §é gi¶m trung b×nh
DEP 21 / 26 81% - 22%
VEMS 21 / 26 81% - 25%
CVF 12 / 26 46% - 22%
53
- TCNCYH 26 (6) - 2003
NhËn xÐt: + Trªn 80% sè bÖnh nh©n nghiªn cøu cã test d−¬ng tÝnh
+ §é gi¶m trung b×nh cña VEMS trªn 25% so víi gi¸ trÞ ban ®Çu
B¶ng 2: Sù thay ®æi cña VEMS, DEP, CVF ë c¸c nhãm kh¶o s¸t
Thêi ®iÓm nghiªn VEMS (l/gi©y) DEP (lÝt/phót) CVF (lÝt)
cøu Gi¸ trÞ % Gi¸ trÞ % Gi¸ trÞ %
tuyÖt ®èi tuyÖt ®èi tuyÖt ®èi
Tr−íc dïng 5,12±0,32 114 6,10±0,15 110 5,31±0,44 111
Metaholin
Sau dïng 4,02±0,25 80% 4,53±0,63 80 3,93±0,1 84
Metaholin (-34%) (-29%) (-26,85%)
Sau dïng 4,82±0,53 120 5,05±0,52 111 4,29±1,7 109
d·n PQ (+40%) (+30,3%) (+24,8%)
NhËn xÐt: + Gi¶m VEMS trung b×nh –34% sau khÝ dung Metacholine
+ Sù c¶i thiÖn TK phæi thÓ hiÖn ë VEMS +40% vµ DEP +30%
B¶ng 3: NhËn xÐt vÒ liÒu Metacholin ®−îc sö dông
LiÒu Metacholin Sè bÖnh nh©n cã §é gi¶m trung b×nh
gi¶m CNHH cña VEMS
< 1000 µg 17 / 18 - 26%
1500 µg 1 bÖnh nh©n - 22%
> 1500 µg 3/7 - 22%
NhËn xÐt: PhÇn lín bÖnh nh©n cã gi¶m vµ ≥ 200ml so víi gi¸ trÞ tuþªt ®èi ban ®Çu
VEMS ë nång ®é d−íi 1000µg cña VEMS, DEP, CVF.
IV. Bµn luËn Chóng ta gÆp mét tÇn suÊt cao cña viÖc
C¨n cø vµo sù lùa chän bÖnh nh©n gi¶m VEMS, DEP (81%) sau khi dïng
chóng ta nh©n thÊy lîi Ých rÊt lín cña test Metacholin. §ã lµ kÕt qu¶ cña viÖc lµm
kÝch thÝch víi Metacholin. Nã gãp phÇn t¨ng tÝnh ph¶n øng PQ cña Metacholin.
kh¼ng ®Þnh hoÆc lo¹i bá sím chÈn ®o¸n H¬n n÷a qua viÖc so s¸nh c¸c thêi ®iÓm
hen phÕ qu¶n, x¸c ®Þnh dÊu hiÖu tiÒn hen tr−íc vµ sau khi dïng Metacholin ng−êi ta
hoÆc theo dâi hiÖu qu¶ cña ®iÒu trÞ c¬n còng nhËn thÊy mét sù kh¸c nhau râ rÖt
HPQ. Sau khi khÝ dung Metacholin (mét cña c¸c th«ng sè trªn mét c¸ch cã ý nghÜa
dÉn chÊt cña acetylcholin) ng−êi ta nhËn thèng kª. Sù gi¶m VEMS (-34%), DEP (-
thÊy cã sù xuÊt hiÖn co th¾t phÕ qu¶n, mét 29%), CVF (-26%) sau khi khÝ dung
biÓu hiÖn cña tiÒn hen. §iÒu ®ã thÓ hiÖn râ Metacholin.
nÐt ë viÖc sôt ≥ 12% so víi gi¸ trÞ lý thuyÕt
54
- TCNCYH 26 (6) - 2003
Sau khi test kÝch thÝch d−¬ng tÝnh, 2- Sù c¶i thiÖn rÊt cã ý nghÜa cña c¸c
chóng t«i ®· tiÕn hµnh phôc håi kh¶ n¨ng thÓ tÝch vµ l−u l−îng phæi nµy sau khi ®èi
th«ng khÝ phæi b»ng Salbutamol. HÇu hÕt t−îng nghiªn cøu ®−îc khÝ dung thuèc d·n
c¸c bÖnh nh©n nµy ®Òu cã ®¸p øng tèt víi phÕ qu¶n (Salbutamol).
c¸c thuèc d·n phÕ qu¶n bëi v× chóng ta 3- PhÇn lín bÖnh nh©n chän trong
nhËn thÊy mét sù gia t¨ng cã ý nghÜa cña nghiªn cøu cã sù sôt ®i cña VEMS râ rÖt
VEMS, DEP vµ CVF sau dïng Salbutamol: chØ víi liÒu thÊp cña Metacholin.
Víi VEMS: + 40%, DEP: + 30,3%, CVF: 4- §©y lµ mét thö nghiÖm ®Æc hiÖu cã
+ 24,8%. ®é nh¹y cao trong viÖc ph¸t hiÖn sím t¨ng
§iÒu ®ã cµng kh¼ng ®Þnh tÝnh ph¶n øng tÝnh ph¶n øng PQ hoÆc dÊu hiÖu tiÒn hen,
cña phÕ qu¶n trªn nh÷ng ng−êi bÖnh cã gãp phÇn tÝch cùc trong phßng vµ qu¶n lý
tiÒm tµng c¬n hen. bÖnh nh©n hen. Trang bÞ ®¬n gi¶n chØ cÇn
1 m¸y FDC 88 Medifrom chóng ta cã thÓ
Mét viÖc ®¸ng l−u ý ®ã lµ hÇu hÕt bÖnh
lµm test mét c¸ch l−u ®éng ®iÒu nµy phï
nh©n cã triÖu chøng l©m sµng tiÒn hen hay
hîp víi viÖc qu¶n lý bÖnh nh©n hen t¹i
t¨ng tÝnh ph¶n øng PQ th× chØ cÇn liÒu thÊp
céng ®ång ë ViÖt Nam.
cña Metacholin còng g©y ra gi¶m VEMS
vµ DEP mét c¸ch cã ý nghÜa: Khi dïng liÒu Tµi liÖu tham kh¶o
thÊp th× 94% sè ng−êi ®· cã gi¶m VEMS 1. Aubier, Pariente. R (1996):
vµ DEP. “pneumologie” 1996 - medecine sciences
V. KÕt luËn flammarion. 731-740.
1- Sau khi khÝ dung Metacholin (dÉn 2. Cremmoux. H, Defouilloy.C (1993):
xuÊt cña acetylcholin), mét ho¹t chÊt ®ãng l’asthme de l’adulte,” astra france” -ed,
vai trß quan träng trong hen PQ ng−êi ta 1993, 2-8.
nhËn thÊy sù gi¶m ®i mét c¸ch cã ý nghÜa
3. Tillie - Leblond. I (1996): “les
thèng kª (p < 0,001) cña c¸c thÓ tÝch vµ
asthmes allergique” - rev. Prat. Paris,
l−u l−îng phæi.
1996, n08 , 949-945.
RÐsumÐ
Test metacholin dans le dianostique prÐcese de
l’asthme
Un nombre important de patient dans l’Ðtude (81%) prÐsentait une chute significative
des dÐbits et volumes respiratoire (VEMS, DEP, CVF) dans le test provocation avec
Metacholine.
C’est un meilleur mÐthode dans le diagnostique d’une hyperrÐactibilitÐ bronchique. La
recherche un HRB non spÐcifique est la technique le plus souvent utilisÐ. Cette mÐthode
a une valeur pÐdictif nÐgatif ÐlevÐs qui fournit un bon argument contre une maladie
asthmatique.
55
nguon tai.lieu . vn