- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị
Xem mẫu
- ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
----------***----------
TRỊNH THỊ HIỀN
NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN
LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở
THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2019
- U
VN
KHOA Y DƢỢC
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
y,
ac
-------***----------
rm
ha
dP
Ngƣời thực hiện: TRỊNH THỊ HIỀN
an
ne
ici
NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM
ed
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN
M
LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở
of
THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ
ol
ho
Sc
@
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
ht
NGÀNH Y ĐA KHOA
rig
Khóa: QH.2013.Y
py
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. LÊ THỊ LUYẾN
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
VN
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tƣởng cũng nhƣ thực
y,
hiện, em đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị
ac
cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời
rm
cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Liên chuyên khoa, Khoa Y – Dƣợc,
ha
Đại học Quốc Gia Hà Nội.
dP
Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Phổi
an
Trung Ƣơng, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ƣơng.
ne
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
ici
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong
hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận
ed
đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn
M
thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
of
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
ol
PGS. TS Lê Thị Luyến, cô đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để
ho
giúp đỡ và hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Sc
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn
@
thành khóa luận này.
ht
Hà Nội, Tháng 5 năm 2019.
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
VN
LỜI CAM ĐOAN
Em tên là Trịnh Thị Hiền, sinh viên khóa QH.2013Y, ngành Y đa khoa,
y,
Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
ac
1. Đây là luận văn do bản thân em thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS.
rm
Lê Thị Luyến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
ha
công bố tại Việt Nam.
dP
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
an
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
ne
Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
ici
Sinh viên
ed
M
Trịnh Thị Hiền
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- U
VN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
y,
AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng acid
ac
EMB Ethambutol
Đơn vị tăng trưởng
rm
GU Growth Unit
INH Izoniazid
ha
MDR Multi drug resistance Đa kháng thuốc
dP
Non Tuberculosis
NTM Vi khuẩn lao không điển hình
Mycobacterium
RIF Rifampicin
an
ne
SM Streptomycin
Thời gian cho tín hiệu dương tính
ici
TTD Time to detection
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
ed
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- MỤC LỤC
U
VN
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
y,
1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam ........................................ 3
ac
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới .............................................................. 3
rm
1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam.............................................................. 3
1.2. Đại cƣơng về bệnh lao ............................................................................... 4
ha
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh ............................................................................ 4
dP
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi ........ 5
an
1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao ........................................................................... 9
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 11
ne
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 11
ici
2.1.1. Đối tƣợng .............................................................................................. 11
ed
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng ............................................................. 11
M
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 11
of
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 1 1
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………………………….....11
ol
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu........................................................................ 11
ho
2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng ............................................................................. 12
Sc
2.2.5. Nghiên cứu cận lâm sàng ...................................................................... 12
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 14
@
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 15
ht
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 17
rig
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ......... 17
py
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh lao................. 17
Co
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................................. 18
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................. 19
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- 3.1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ......................................................... 20
U
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng trƣớc khi điều trị................................................ 21
VN
3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn lao........................................................... 22
3.2.1. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp .............................. 22
y,
ac
3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC .................... 22
3.2.3. Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định
rm
nhanh tính kháng Rifampicin .......................................................................... 23
ha
3.2.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1 .............. 24
dP
3.3. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi .................................................. 26
3.3.1. Vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi...................................................... 26
an
3.3.2. Hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi ............................................... 27
ne
3.3.3. Mức độ tổn thƣơng trên X quang phổi.................................................. 27
ici
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 29
4.1. Đặc điểm tuổi và giới ............................................................................... 29
ed
4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ............................................................ 29
M
4.3. Triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị ......................................................... 30
of
4.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả
ol
nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT/BACTEC ................................................. 31
ho
4.5. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc chống lao hàng 1 ....................... 32
4.6. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi .................................................. 33
Sc
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 36
@
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 37
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- DANH MỤC BẢNG
U
VN
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị ..17
Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp................................................20
y,
ac
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của lao mới và lao tái trị. ......................................21
rm
Bảng 3.4: Số lƣợng vi khuẩn và thời gian cho tín hiệu dƣơng tính ..........................23
ha
Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ và số thuốc kháng của các chủng vi khuẩn M.
tuberculosis phân lập từ bệnh nhân xác định bằng kháng sinh đồ. ...........................24
dP
Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng của từng thuốc và đa kháng của các chủng vi khuẩn M.
an
tuberculosis đối với thuốc chống lao hàng 1. ............................................................25
Bảng 3.7: So sánh vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi. ...........................................26
ne
Bảng 3.8: So sánh hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi. .....................................27
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- DANH MỤC HÌNH
U
VN
Hình 3.1: Phân bố độ tuổi nhóm lao mới và lao tái trị ......................................................... 18
Hình 3.2: Phân bố giới của nhóm lao mới và Tổ chức Y tế Thế giới lao tái trị. ............... 19
y,
Hình 3.3: Mức độ AFB trong đờm bằng soi trực tiếp giữa lao mới và lao tái trị.............. 22
ac
Hình 3.4: Tỷ lệ mức độ tổn thƣơng trên X quang. ............................................................... 28
rm
ha
dP
an
ne
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- ĐẶT VẤN ĐỀ
U
VN
Bệnh lao tiếp tục là mối quan tâm về sức khỏe của các quốc gia trên thế
giới, ngay cả Việt Nam. Đây là một bệnh nhiễm trùng mạn tính với các biểu hiện
y,
lâm sàng khác nhau, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculoris gây nên. M.
ac
tuberculosis là nguyên nhân gây ra 97 - 99% trƣờng hợp mắc lao. Bệnh lao có
rm
thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất
(chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho ngƣời xung quanh [21],
ha
[4], [27]. Phát hiện sớm, điều trị khỏi triệt để cho những trƣờng hợp lao phổi có
dP
vi khuẩn lao trong đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhât để khống
an
chế và thanh toán bệnh lao. Đó cũng là mục tiêu chính của chƣơng trình chống
lao quốc gia các nƣớc. Ở Việt Nam, mặc dù chƣơng trình chống lao quốc gia đã
ne
có nhiều cố gắng kiểm soát và khống chế bệnh lao nhƣng tỷ lệ mắc lao vẫn
ici
không giảm một cách đáng kể. Một trong những nguyên nhân đó là sự gia tăng
ed
các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc.
M
Bệnh nhân lao phổi tái trị thƣờng biểu hiện bệnh lý phức tạp hơn lao phổi
mới bởi những tổn thƣơng mạn tính ở phổi, những di chứng của lần điều trị
of
trƣớc đó. Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao
ol
phổi mới và lao phổi tái trị giúp định hƣớng chẩn đoán, tiên lƣợng bệnh lao phổi
ho
tái phát đồng thời còn cho thấy việc phát hiện sớm, điều trị có kết quả tốt, ít để
Sc
lại di chứng ở phổi đối với bệnh lao phổi mới.
Theo Hƣớng dẫn của Chƣơng trình chống lao Quốc gia, những bệnh nhân
@
đã từng điều trị lao nhƣng tái phát hoặc thất bại điều trị, nếu không đƣợc xác
ht
định là đa kháng thuốc đƣợc chỉ định tái trị bằng thuốc chống lao hàng 1. Ở Việt
rig
Nam năm 2016, kết quả điều trị ở bệnh nhân lao thành công khoảng 92%, trong
py
đó lao mới khoảng 95%, nhƣng chỉ 77% số bệnh nhân tái trị điều trị thành công
[5]. Về lâm sàng và cận lâm sàng liệu có sự khác biệt giữa bệnh nhân lao mới
Co
và tái trị?
1
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Từ những lý do đƣợc đề cập trên đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
U
tài ”Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
VN
lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị” với 2 mục tiêu
sau:
y,
ac
1. So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị
rm
ở thời điểm trƣớc điều trị.
2. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng (vi sinh và X quang phổi) ở
ha
bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị.
dP
an
ne
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
2
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
U
VN
1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
y,
Hiện nay trên thế giới không có một quốc gia nào không có ngƣời bị
ac
nhiễm, bị bệnh và chết vì lao [3], [43]. Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân
rm
hàng đầu gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu từ một tác nhân truyền
ha
nhiễm duy nhất (đứng trên cả HIV/AIDS). Theo ƣớc tính của WHO, năm
dP
2017 có 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao trong đó khoảng 1,3 triệu ca tử vong
[39]. Bệnh lao cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những ngƣời
an
nhiễm HIV: năm 2016 có 40% số ca HIV dƣơng tính tử vong là do bệnh lao
ne
[40]. Bệnh lao xảy ra ở hầu hết các nhóm tuổi nhƣng nhìn chung 90% là
ngƣời trƣởng thành (độ tuổi ≥ 15 tuổi), 9% những ngƣời nhiễm HIV (72% ở
ici
Châu Phi) [39]. Lao ngoài phổi (LNP) chiếm 25% tổng số các trƣờng hợp lao,
ed
tỷ lệ này cao hơn ở những ngƣời nhiễm HIV và trẻ em [42].
M
Gánh nặng toàn cầu bệnh lao chủ yếu ở Đông Nam Á, Đông Thái Bình
of
Dƣơng, và Châu Phi [7]. Gần hai phần ba số ca mắc bệnh lao trên thế giới tập
ol
trung ở 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),
ho
Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi
Sc
(3%) [39].
@
1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam
ht
Việt Nam nằm trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế
rig
giới, đứng thứ 16/30 về số ngƣời mắc lao cao và đứng 15/30 gánh nặng lao
kháng đa thuốc. Trong đó, 64% số ngƣời bệnh lao thƣờng và 98% số ngƣời
py
bệnh lao kháng thuốc phải chịu gánh nặng chi phí cao. Theo báo cáo thống
Co
kê, tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa hai giới nam: nữ xấp xỉ 2,4 : 1. Theo
3
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- báo cáo WHO năm 2018, ƣớc tính Việt Nam năm 2017 có thêm 124000
U
ngƣời mắc lao và có 1000 ngƣời chết do lao. So với ƣớc tính năm 2015, số
VN
ngƣời mắc lao giảm đƣợc 4000 ngƣời và số ngƣời chết đã giảm đƣợc 4000
ngƣời. Lao đồng nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số
y,
bệnh nhân lao đƣợc phát hiện. Trong 10 năm qua, dịch tễ bệnh lao đã giảm
ac
đƣợc 31%, trung bình 3,8% một năm [7].
rm
Việt Nam cũng nằm trong số các nƣớc có vi khuẩn lao kháng thuốc cao,
ha
cùng với Bangladesh, DRP Hàn Quốc, Pakistan, Philippin, Nga Federation,
dP
và trong số 4 nƣớc Đông Nam Á có gánh nặng về bệnh lao. Lao đa kháng
an
thuốc ƣớc tính có 4900 ngƣời, con số này cũng giảm đi rõ rệt so với năm
2015 (ƣớc tính 2015 có 5200 ngƣời). Tỷ lệ bệnh nhân lao mới đa kháng thuốc
ne
chiếm 4,1%, kháng rifampicin là 32%, con số này ở bệnh nhân lao tái trị cao
ici
hơn rất nhiều là 17% và 67% [43].
ed
Hầu hết các kỹ thuật mới đều đƣợc áp dụng có hiệu quả cao và đến nay
M
đã phát hiện và điều trị cho trên 100000 ngƣời mắc lao trên toàn quốc với tỷ
of
lệ khỏi bệnh cao (trên 90% với những trƣờng hợp điều trị lần đầu và trên 75%
các trƣờng hợp lao kháng thuốc nói chung và 80% cho ngƣời mắc lao đa
ol
kháng thuốc đơn thuần với phác đồ ngắn hạn). Số ngƣời mắc lao phổi chiếm
ho
80% [2], [39].
Sc
1.2. Đại cƣơng về bệnh lao
@
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh
ht
rig
Vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao. Vi khuẩn lao ngƣời
Mycobacterium tuberculosis là chủng chủ yếu gây bệnh lao trên toàn thế giới.
py
Ngoài ra các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria cũng có thể gây
Co
bệnh lao nhƣ: M.africanum, M.avium,…Đây là những vi khuẩn kháng cồn,
4
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- kháng acid phát hiện bằng phƣơng pháp Ziehl-Neelsen [20]. Một số đặc điểm
U
cơ bản của vi khuẩn lao:
VN
Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: giải thích lao phổi là thể lao phổ
y,
biến nhất và số lƣợng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản
ac
thông.
rm
Vi khuẩn lao sinh sản chậm: trong điều kiện bình thƣờng, chu kỳ là 12-24
giờ/lần, nhƣng có khi hàng tháng. Áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh lao,
ha
chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày và phác đồ điều trị lao phải cần
dP
thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thƣơng, giảm nguy cơ tái
an
phát. ne
Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trƣờng bên ngoài: vi khuẩn lao
có thể tồn tại 3- 4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Trong đờm của bệnh nhân
ici
lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ nguyên độc lực.
ed
Dƣới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút [20].
M
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi
of
1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
ol
ho
Bệnh lao phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoặc không có triệu
chứng trên lâm sàng nhƣng sau đó phát triển nhanh trong vài tháng . Các triệu
Sc
chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng
@
giống lao phổi. Các triệu chứng chính là: mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về
ht
đêm, ho kéo dài, có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu, sốt về chiều,
rig
đau ngực, đôi khi khó thở, nhất là ngƣời bệnh mắc bệnh lâu, tổn thƣơng phổi
rộng [25].
py
Co
Triệu chứng toàn thân
5
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Sốt là một trong những dấu hiệu sớm và hay gặp ở bệnh nhân lao phổi.
U
Sốt biểu hiện dƣới nhiều dạng nhƣ sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thƣờng nhƣng hay
VN
gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, kéo dài. Gầy sút cân cũng là triệu chứng thƣờng
gặp ở ngƣời lớn. Mức độ sút cân thƣờng từ từ, sút khoảng 1-2 kg/1 tháng. Các
y,
nghiên cứu cho thấy đổ mồ hôi về đêm hay đi kèm với sốt thƣờng liên quan
ac
đến bệnh lao ở ngƣời lớn [29]. Các triệu chứng toàn thân khác còn có thể gặp
rm
nhƣ mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
ha
Theo các tác giả Aggarwal I (2006), Đặng Văn Khoa (2010), Nguyễn Thanh
dP
Tùng (2015) triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi ngƣời lớn là
sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm [13], [17],
[21].
an
ne
Triệu chứng cơ năng và thực thể
ici
Lao phổi ở ngƣời lớn là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân
ed
gây ho ra máu. Theo Hoàng Minh (1997) ho ra máu có căn nguyên lao mới
M
chiếm 83%, số còn lại giãn phế quản, áp xe phổi, ung thƣ phế quản, viêm
phổi... Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh đang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi
of
và thƣờng là lý do bệnh nhân đến viện [15], [16], [23], [35]. Ho khạc đờm ở
ol
bệnh nhân lao phổi thƣờng có đặc điểm lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, ho
ho
dai dẳng kéo dài. Khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực, thƣờng đau
Sc
ngực ở mức độ vừa phải, nếu kèm theo tràn dịch màng phổi thì bệnh nhân đau
nhiều bên tràn dịch. Khó thở ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng ít gặp, nếu có
@
khó thở thì ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian mắc bệnh. Còn
ht
bệnh nhân lao phổi tái trị có thể gặp khó thở mức độ nhẹ, vừa có thể suy hô
rig
hấp tùy thuộc vào mức độ tổn thƣơng và bệnh phối hợp.
py
Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng nghèo nàn,
Co
khám lâm sàng đôi khi thấy ít ran bệnh lý, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn
6
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- thƣơng. Khác với bệnh nhân lao phổi mới, các triệu chứng thực thể ở bệnh
U
nhân lao phổi tái trị thƣờng đa dạng và phức tạp hơn. Khi thăm khám bệnh
VN
nhân có thể phát hiện các tiếng ran bệnh lý nhƣ ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran
ngáy do tình trạng tăng tiết và ứ đọng đờm ở phế quản, vùng phế nang bị giãn
y,
sẽ làm cho tình trạng bệnh nặng nề hơn, đặc biệt tổn thƣơng xơ hang gây co
ac
kéo làm biến đổi cấu trúc bình thƣờng của phổi [10], [12], [14], [23].
rm
ha
1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
dP
Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp là phƣơng pháp đƣợc
sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán lao phổi và có sẵn trong hầu hết các
an
phòng thí nghiệm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cấp độ trung tâm y tế [44].
ne
Tuy nhiên độ nhạy của phƣơng pháp này đạt từ 30-80% [26].
ici
Chụp X quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lao phổi. Các vị
ed
trí tổn thƣơng trong lao phổi hay gặp ở khu vực đỉnh phổi, phân thùy sau của
M
thùy trên, phân thùy cao của thùy dƣới. Có thể thấy những dấu hiệu tổn
thƣơng nhƣ: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh
of
X quang ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng có tổn thƣơng ban đầu (đám mờ)
ol
xuất hiện trƣớc sau đó xuất hiện tổn thƣơng lan tràn (nốt, thâm nhiễm). Trong
ho
khi đó hình ảnh X quang ở bệnh nhân lao phổi tái trị có vị trí tổn thƣơng, hình
Sc
thái tổn thƣơng và mức độ tổn thƣơng khác nhau nhƣ tỷ lệ gặp tổn thƣơng cả
hai phổi cao hơn, tổn thƣơng xơ hang lớn.
@
Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC: Nuối cấy trong
ht
môi trƣờng lỏng đƣợc ứng dụng phổ biến gần đây và đƣợc WHO khuyến cáo
rig
sử dụng. Ƣu điểm là thời gian mọc của vi khuẩn nhanh hơn (trung bình 10-14
py
ngày), nhƣng chi phí cao và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn, chi phí - hiệu quả
Co
cũng là vấn đề khó khăn trong áp dụng các kỹ thuật này ở những nƣớc có
7
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- nguồn lực hạn chế. Nghiên cứu của Mehedi Hasan và cộng sự (2013) cho thấy
U
độ nhạy cao (100%), đặc hiệu (93,3%), chính xác (93,6%) và phát hiện vi
VN
khuẩn lao nhanh hơn khi so sánh với nuôi cấy Lowenstein–Jensen [32].
y,
Xét nghiệm GenXpertMTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định
ac
nhanh tính kháng Rifampicin: Xpert MTB/RIF là một trong những kĩ thuật
rm
mới, chỉ trong 2 giờ có thể trả kết quả là có vi khuẩn lao hay không, có nhiều
hay ít và có kháng thuốc Rifampicine hay không với độ nhay và độ đặc hiệu
ha
rất cao tƣơng đƣơng với kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2 – 4 tháng theo phƣơng
dP
pháp truyền thống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản và có thể thực hiện
an
ngay tại tuyến huyện. Hiện nay cả nƣớc đã có 112 máy GenXpert [8]. Xét
nghiệm XpertMTB/RIF là một xét nghiệm ứng dụng kĩ thuật sinh học phân
ne
tử, thời gian cho kết quả nhanh chóng với độ chính xác cao để phát hiện lao
ici
phổi (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 99%) [37].
ed
Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1: Kháng
M
thuốc của vi khuẩn lao làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi
of
phí điều trị bệnh [27]. Kháng thuốc là hiện tƣợng giảm độ nhạy cảm với thuốc
chữa lao in vitro của vi khuẩn lao với nồng độ vừa đủ hợp lý của một vài
ol
chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chƣa tiếp xúc với thuốc chữa lao bao
ho
giờ. Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc là do đột biến gen. Điều này giải
Sc
thích các phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc và phải tuân thủ nguyên tắc
@
điều trị chặt chẽ. Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho
thấy tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị cao hơn ở bệnh nhân
ht
lao phổi mới. Hiện nay, kháng thuốc đƣợc phân loại nhƣ sau:
rig
Kháng thuốc tiên phát là kháng thuốc ở ngƣời bệnh chƣa từng điều trị
py
thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ ngƣời
Co
bệnh bị lao kháng thuốc.
8
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Kháng thuốc mắc phải là kháng thuốc ở ngƣời bệnh đã điều trị lao,
U
nhƣng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
VN
Kháng thuốc ban đầu là kháng thuốc ở ngƣời bệnh khai báo chƣa dùng
y,
thuốc lao bao giờ (nhƣng không xác định đƣợc chắc chắn). Nhƣ vậy loại này
ac
gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải.
rm
Đa kháng thuốc (Multi drug resistance: MDR) là kháng thuốc ở ngƣời
ha
bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin. Đây là 2
dP
thuốc có hiệu lực tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh nhất trong số các thuốc chống
lao.
an
Siêu kháng thuốc (Extensively drug Resistance: XDR) là tình trạng vi
ne
khuẩn lao kháng ít nhất RMP, INH, Fluoroquinolone và ít nhất 1 trong 3
ici
thuốc loại tiêm sử dụng trong điều trị lao: Capeomycin, kanamycin và
ed
amikacin [17], [24], [31], [33], [41].
M
1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao
of
Hiện nay, thuốc chống lao đƣợc chia thành 2 hàng dựa vào mức độ lƣu
ol
hành của thuốc nhƣ sau:
ho
Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1: Isoniazid (H), Rifampicin (R),
Sc
Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay
TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin
@
(Rfb) và Rifapentine (Rpt).
ht
rig
Các thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân
thành các nhóm nhƣ sau:
py
Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacine (Am),
Co
Capreomycin (Cm).
9
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto), Prothionamide (Pto),
U
Cycloserine (Cs), Terizidone (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS), Para-
VN
aminosalicylate sodium (PAS-Na).
Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones: Levofloxacin (Lfx),
y,
Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin
ac
(Ofx).
rm
Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq),
ha
Dekamanid (Dlm), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Amoxicilline/
Clavulanate (Amx/Clv), Meropenem (Mpm), Thioacetazone (T),
dP
Clarithromycin (Clr) [6].
an
ne
ici
ed
M
of
ol
ho
Sc
@
ht
rig
py
Co
10
PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma
- CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
U
VN
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
y,
Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 130 bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi
ac
tái trị, điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và
rm
Bệnh viện Phổi Hà Nội từ tháng 3/2017 đến tháng 8/2018, chia 2 nhóm:
ha
Nhóm lao phổi mới gồm 74 bệnh nhân và nhóm lao phổi tái trị gồm 56 bệnh
dP
nhân.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
an
Đƣợc chẩn đoán lao phổi mới hoặc lao phổi tái trị có bằng chứng vi khuẩn
ne
AFB(+) hoặc MGIT BACTEC(+) ở các mẫu đờm trƣớc điều trị.
ici
Lao phổi mới: Chƣa từng điều trị lao hoặc mới dùng thuốc điều trị
nguon tai.lieu . vn