Ebook Bài giảng Siêu âm tổng quát: Phần 2 – Bệnh viện Bạch Mai

TuyÕn th­îng thËn 1. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu: TuyÕn th­îng thËn lµ c¬ quan n»m sau phóc m¹c, trong khoang quanh thËn, nã tiÕp gi¸p víi mÆt trong cùc trªn thËn TuyÕn cã h×nh th¸p dµi 4cm, réng 3cm vµ dµy 0,8cm TuyÕn ®­îc bao bäc bëi líp vá phibrin. TuyÕn cÊu t¹o gåm hai phÇn: phÇn vá vµ phÇn tuû t­¬ng øng víi víi c¸c tuyÕn néi tiÕt kh¸c nhau TuyÕn th­îng thËn ph¶i n»m sau tÜnh m¹ch chñ d­íi vµ liªn quan víi mÆt sau gan, n»m tr­íc trô c¬ hoµnh ph¶i. TuyÕn th­îng thËn tr¸i liªn quan víi tuþ ë phÝa tr­íc, l¸ch ë phÝa ngoµi, ®éng m¹ch chñ vµ trô c¬ hoµnh ë phÝa trong. 2. C¸c ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n: 2.1. Siªu ©m: 2.1.1. Kü thuËt th¨m kh¸m - Siªu ©m tuyÕn th­îng thËn ë ng­êi lín rÊt khã kh¨n do kÝch th­íc cña tuyÕn nhá h¬n n÷a chóng n»m rÊt s©u sau phóc m¹c, cÇn ph¶i biÕt râ vÞ trÝ gi¶i phÉu cña chóng ®Ó bé lé râ chóng trªn siªu ©m. - Ph¶i t×m ®­îc hè th­îng thËn, nã lµ vïng mì t¨ng ©m bao bäc xung quanh tuyÕn, x¸c ®Þnh nã trªn c¸c líp c¾t ngang, c¾t däc, vµ c¾t theo ®­êng bªn (mÆt ph¼ng tr¸n) - Trªn líp c¾t ngang: + TuyÕn th­îng thËn ph¶i n»m sau tÜnh m¹ch chñ d­íi, c¸c líp c¾t quÐt tõ trªn xuèng d­íi vµ tõ d­íi lªn trªn ë vïng cùc trªn thËn ph¶i. + Bªn tr¸i: hè th­îng thËn Ðp gi÷a bê tr¸i ®éng m¹ch chñ vµ mÆt sau tuþ vµ c¸c m¹ch m¸u cña l¸ch cïng cùc trªn thËn tr¸i. Th­êng th× h¬i d¹ dµy hay chång lªn phÝa tr­íc th­îng thËn tr¸i nªn hay ph¶i Ên m¹nh ®Çu dß mét thêi gian ®Ó lµm xÑp d¹ dµy vµ lµm cho h¬i bªn trong d¹ dµy bÞ ®Èy ®i, hay cho bÖnh 157 nh©n uèng nhiÒu n­íc ®Ó lµm ®Çy d¹ dµy t¹o ra cöa sæ th¨m kh¸m th­îng thËn ë phÝa sau d¹ dµy. - Trªn c¸c líp c¾t däc hay chÕch : c¸c líp c¾t cã trôc däc xuèng d­íi vµ ra ngoµi ®i theo ®­êng liªn s­ên bªn hay d­íi s­ên cho phÐp thÊy cùc trªn thËn, ®éng m¹ch chñ nÕu bªn tr¸i vµ tÜnh m¹ch chñ nÕu bªn ph¶i, vµ h×nh hè th­îng thËn t¨ng ©m h×nh tam gi¸c ë phÝa trªn cùc trªn cña thËn. - Trªn c¸c líp c¾t theo mÆt ph¼ng tr¸n theo trôc lín cña thËn sÏ thÊy hè th­îng thËn n»m ë phÝa trªn cùc trªn thËn khi quÐt ®Çu dß tõ tr­íc ra sau, tõ mÆt ph¼ng ®i qua c¸c m¹ch m¸u lín (®éng m¹ch chñ bông bªn tr¸i, tÜnh m¹ch chñ d­íi bªn ph¶i) ®Õn mÆt ph¼ng ®i qua thËn ë phÝa sau. Lµm nghiÖm ph¸p hÝt sau vµ nÝn thë ®Ó lµm cho gan, l¸ch xuèng thÊp gióp cho cã cöa sæ ®Ó th¨m kh¸m th­îng thËn. 2.1.2. Gi¶i phÉu siªu ©m Hè th­îng thËn biÓu hiÖn trªn siªu ©m lµ h×nh t¨ng ©m do chøa mì, nã n»m ë phÝa trªn cùc trªn thËn. Cã thÓ thÊy ®­îc h×nh tuyÕn th­îng thËn ë thai nhi vµ trÎ s¬ sinh, thÊy kh¸ râ ë trÎ em vµ khã thÊy ë ng­êi lín vµ ng­êi bÐo. TuyÕn th­îng thËn cã h×nh ch÷ V hay ch÷ Y ng­îc, ®«i khi cã h×nh v¹ch th¼ng, cã vïng trung t©m t¨ng ©m h¬n vïng ngo¹i vi, tuyÕn b×nh th­êng kh«ng bao giê dµy qu¸ 8mm 2.1.3. Nh÷ng thay ®æi b×nh th­êng vµ h×nh gi¶: Cã nhiÒu h×nh gi¶ gièng nh­ tuyÕn th­îng thËn hay u th­îng thËn nh­: ®¸y d¹ dµy, l¸ch phô, chç uèn l­în cña ®éng m¹ch l¸ch, u cùc trªn thËn, u ë phÝa sau tuþ, h¹ch bÖnh lý, trô c¬ hoµnh, gi·n tÜnh m¹ch vïng d­íi hµnh tr¸i, u c¹nh th­îng thËn, u ë khoang sau phóc m¹c, u m¹ch m¸u, ph×nh m¹ch, èng tiªu ho¸... tÊt c¶ ®Òu cho h×nh gi¶ lµ tuyÕn th­îng thËn hay u th­îng thËn nhÊt lµ ë bªn tr¸i. Trong tÊt c¶ c¸c tr­êng hîp khã x¸c ®Þnh b»ng siªu ©m th× nªn kiÓm tra b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh. 2.1.4. C¸c h×nh bÖnh lý phô trî thªm: 158 - Nãi chung khi cã khèi ph¸t triÓn trong tuyÕn th­îng thËn th× tuyÕn sÏ bÞ biÕn d¹ng ®i, nã mÊt h×nh ¶nh ®Æc tr­ng lµ h×nh l­ìi dÑt, bê cña nã sÏ låi ra thµnh h×nh qu¶ lª sau ®ã thµnh h×nh thoi hay h×nh trßn. Do bÞ chÌn Ðp bëi c¸c c¬ quan xung quanh nªn u th­îng thËn lín sÏ cã h×nh thoi . - NÕu u nhá th× sÏ ®ång ®Òu, nÕu u to sÏ cã ho¹i tö bªn trong. Vïng ho¹i tö lín trong u cã thÓ lµm mÊt tÝnh chÊt gi¶m ©m khi vµo s©u vµ sau ®ã cã thÓ cã h×nh t¨ng ©m ë phÝa sau. - ë bªn ph¶i u th­îng thËn ®Èy mÆt sau vµ bê ph¶i tÜnh m¹ch chñ d­íi vµ mÆt sau gan, nã t¹o Ên lâm ë mÆt tr­íc cùc trªn thËn ph¶i, u th­îng thËn rÊt lín sÏ ®Èy gan ra tr­íc nã tr­ît vµo trong vµ cã thÓ tiÕp xóc víi vßm hoµnh. - ë bªn tr¸i: u th­îng thËn sÏ ®Èy ®u«i tuþ vµ m¹ch m¸u l¸ch ra tr­íc, ®«i khi ®Èy c¶ bê sau cña th©n d¹ dµy, ë phÝa trong nã tiÕp gi¸p víi bê tr¸i tÜnh m¹ch chñ d­íi qua cét trô c¬ hoµnh, vµ nã còng cã thÓ lµm biÕn d¹ng bê tr­íc cùc trªn thËn tr¸i. 2.2. Chôp c¾t líp vi tÝnh vµ c¸c ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh¸c: 2.2.1. C¸c ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n: - Chóng ta biÕt r»ng siªu ©m còng cã nhiÒu h¹n chÕ, khã th¨m kh¸m ë nh÷ng bÖnh nh©n bÐo, qu¸ nhiÒu h¬i trong ruét, u kÝch th­íc qu¸ nhá d­íi 1cm th× rÊt khã ph¸t hiÖn. Ngoµi ra siªu ©m lµ ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n phô thuéc nhiÒu vµo kinh nghiÖm cña ng­êi lµm, chÝnh v× vËy mµ cÇn ph¶i cã c¸c ph­¬ng ph¸p th¨m kh¸m bæ trî thªm. - Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ : ®«i khi cã thÓ ph¸t hiÖn ®­îc c¸c v«i ho¸ ë vïng th­îng thËn, vïng gi¶m tû träng (u mì), h×nh ®Ì ®Èy c¸c ®­êng mì sau phóc m¹c hay ®Ì ®Èy thËn xuèng d­íi. - Chôp hÖ tiÕt niÖu cã tiªm thuèc c¶n quang vµ c¾t líp th× nhu m«: cã thÓ ph¸t hiÖn khèi hay h×nh ®Ì ®Èy cùc trªn thËn, nh­ng nh÷ng h×nh nµy còng kh«ng th­êng xuyªn thÊy, khi u lín trªn 25mm th× ®é nh¹y tèi ®a tíi 70%. 159 - Chôp b¬m h¬i sau phóc m¹c cã thÓ dÔ dµng ph¸t hiÖn u th­îng thËn, tr­íc ®©y khi ch­a cã chôp c¾t líp vi tÝnh th× ®©y lµ ph­¬ng ph¸p hay ®­îc dïng ®Ó th¨m kh¸m u th­îng thËn, nh­ng nã ph­¬ng ph¸p g©y rÊt khã chÞu cho bÖnh nh©n nªn nay ®· kh«ng cßn ®­îc dïng n÷a mµ ®­îc thay thÕ b»ng c¸c ph­¬ng ph¸p kh¸c Ýt x©m ph¹m h¬n. - Chôp m¹ch cã c¸c tai biÕn nhÊt ®Þnh , nªn chôp m¹ch chØ ®­îc chØ ®­îc chØ ®Þnh phô trî thªm cho chôp c¾t líp vi tÝnh ®Ó ®¸nh gi¸ t­íi m¸u cña khèi tr­íc phÉu thuËt hay x¸c ®Þnh nguyªn uû cña khèi u rÊt lín trong æ bông hay sau phóc m¹c. - Chôp tÜnh m¹ch th­îng thËn vµ lÊy m¸u ®Ó ®Þnh l­îng hocm«n lµ ph­¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn phÐochromocytome khi mµ chôp c¾t líp vi tÝnh thÊt b¹i v× chôp tÜnh m¹ch cã nguy c¬ g©y nhåi m¸u tuyÕn th­îng thËn. - Chôp nhÊp nh¸y: Chôp ®ång vÞ phãng x¹ chñ yÕu ®Ó ph¸t hiÖn c¸c u bµi tiÕt khi mµ c¸c ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh¸c kh«ng khu tró ®­îc vÞ trÝ tæn th­¬ng( 10% c¸c phÐochromocytome ë vÞ trÝ ngoµi th­îng thËn) - Céng h­ëng tõ: ®©y lµ ph­¬ng ph¸p rÊt tèt ®Ó nghiªn cøu vÒ h×nh th¸i c¸c hè th­îng thËn trong tr­êng hîp u th­îng thËn lín, ®Æc biÖt ®Ó kh¶ng ®Þnh chÈn ®o¸n nhê nghiªn cøu nhiÒu h­íng kh¸c nhau ®Ó thÊy liªn quan cña u víi c¸c c¬ quan l©n cËn. -Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ ph­¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó nghiªn cøu tuyÕn th­îng thËn, nã lµ ph­¬ng ph¸p chuÈn ®Ó nghiªn cøu tuyÕn th­îng thËn b×nh th­êng vµ u th­îng thËn nhá kh«ng ph¸t hiÖn ®­îc trªn siªu ©m. Chôp c¸c líp máng kh«ng vµ cã tiªm thuèc c¶n quang ®Ó x¸c ®Þnh c¸c v«i ho¸ trong tuyÕn, ch¶y m¸u trong u nhê ®o tû träng. §©y còng lµ ph­¬ng ph¸p th¨m kh¸m hµng ®Çu ®Ó nghiªn cøu ph× ®¹i tuyÕn hay u tuyÕn cña tuyÕn th­îng thËn. -Sinh thiÕt d­íi h­íng dÉn cñasiªu©m haychôp c¾t líp vitÝnh:®©y lµ ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n cuèi cïng khi cÇn x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n vµ h­íng ®iÒu trÞ. KhichØ ®Þnh ®iÒu trÞ phô thuéc vµo kÕt qu¶ sinh thiÕt th× tiÕn hµnh sinh thiÕt. Khi cã u th­îng thËn 160 do di c¨n mµ kh«ng t×m thÊy u nguyªn ph¸t th× tiÕn hµnh sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh b¶n chÊtu.C¸cnangvµ gi¶nangth­îngthËncòng®­îcchächót. 2.2.2. Kü thuËt chôp c¾t líp th­îng thËn vµ h×nh b×nh th­êng CÇn ph¶i th¨m kh¸m vïng gi÷a c¬ hoµnh vµ cùc trªn cña thËn hai bªn. VÞ trÝ tuyÕn th­îng thËn thay ®æi so víi cét sèng khi bÖnh nh©n thë. Chôp c¾t líp ®­îc tiÕn hµnh víi c¸c líp máng 5mm liªn tôc vµ bÖnh nh©n nÝn thë, chôp tr­íc vµ sau tiªm thuèc c¶n quang, nÕu cã chôp xo¾n èc lµ tèt nhÊt. TuyÕn th­îng thËn ph¶i n»m trªn thËn vµ ngay sau tÜnh m¹ch chñ d­íi vµ bªn ngoµi trô c¬ hoµnh ph¶i. Bªn tr¸i tuyÕn th­îng thËn n»m phÝa tr­íc trong cùc trªn thËn, phÝa sau tÜnh m¹ch l¸ch vµ sau ®u«i tuþ. Nãi chung th× tuyÕn th­îng thËn ph¶i n»m phÝa trªn thËn cßn tuyÕn th­îng thËn tr¸i n»m phÝa tr­íc thËn. TuyÕn th­îng thËn b×nh th­êng cã h×nh d¹ng thay ®æi tuú tõng ng­êi, nã cã d¹ng ch÷ V ng­îc (52% ë bªn ph¶i vµ 60% bªn tr¸i), h×nh tam gi¸c (3% bªn ph¶i vµ 4% bªn tr¸i), h×nh ®­êng th¼ng (40% bªn ph¶i 32% bªn tr¸i), h×nh Y ng­îc 5% bªn ph¶i vµ 4% bªn tr¸i). KÝch th­íc tuyÕn ®o ®­îc tõ 2 ®Õn 6 cm chiÒu dµi nh­ng chiÒu dµy kh«ng qu¸ 8mm vµ bê tuyÕn ®Òu kh«ng låi. H×nh 1: TuyÕn th­îng thËn b×nh th­êng trªn chôp CLVT: TuyÕn cã h×nh ch÷ V ng­îc (mòi tªn) 3. BÖnh lý tuyÕn th­îng thËn: 3.1. Ung th­ biÓu m« vá th­îng thËn (carcinome cortico-surrenalien) - §©y lµ u hiÕm gÆp vµ nÆng, sèng thªm trªn 5 n¨m rÊt hiÕm. Nã xuÊt hiÖn chñ yÕu ë n÷ trÎ 30-40 tuæi, vµ biÓu hiÖn chñ yÕu b»ng héi chøng khèi h¬n lµ biÓu hiÖn t¨ng tiÕt hoocm«n vá th­îng thËn nhÊt lµ nam ho¸. 161 ... - tailieumienphi.vn